【ネムリエ診断】
全12問（所要時間約5～10分です）

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返信連絡先を教えて下さい。
氏名 ※	姓: 名:
メールアドレス ※
携帯番号（ハイフンは不要です）（※ メールエラーとなった際の代替連絡用として） ※
【質問１】使用者の基本情報	体格や就寝環境を詳しく知ることで、最適な個別提案が可能になります。
性別 ※
年齢 ※
身長 ※
体重 ※
【質問２】今の睡眠の質に点数を付けると、10点満点中何点ですか？ ※	10　満足 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 不満
【質問３】以下、あてはまるものにチェックして下さい。（複数可） ※	寝ようと思っても寝付けない寝ていても途中で起きてしまうまだ眠っていたいのに早く目が覚める全般的に眠りが浅い起床後、午前中に眠たくなる上記の問題は特にない
【質問４】就寝中や起床時に体の苦痛を伴う悩みがある方は詳細を教えて下さい。（腰痛は特に詳しく）	（例）坐骨神経痛で長年にかけて腰の痛みに悩んでいる横向き寝の時に肩が痛い腰が痛くてあお向きで寝れない朝起きた時に腰が重い枕が合っていないのか、朝起きると首が張っている
	≪Q5～Q7 今お使いの寝具について≫
【質問５】利用年数 ※
【質問６】今お使いの寝具の特徴（ベッドマットレスを引き続き使用する方は、ベッドマットレスの詳細を教えて下さい） ※	商品名、メーカー名、店舗名（例：ニトリ等）、購入価格（例：2万円くらい）、寝具の材質（低反発、ウレタン、綿、和式布団など）
【質問７】その寝具を選んだ背景/理由 ※	（例）腰痛対策にと思って買った特にこだわらず、近くの量販店にあるものを購入した
	≪Q8～Q11 新規購入について≫
【質問８】新しい寝具を検討する背景/理由（※詳細を記載頂くと、より最適な提案が可能です） ※	（例）カビが発生したからヘタリで腰痛が発生したから
【質問９】新しい寝具の使い方（複数可） ※	畳に直接敷くフローリングに直接敷くカーペット/ラグに直接敷くスノコの上に直接敷くベッドフレームの上に直接敷くベッドマットレスの上に重ねて使う布団の上に重ねて使う
その他、使い方について特記することがあればご記載下さい。	（例）家族３人で２枚並べて使用、２枚とも同じ高さを希望畳の上にスノコを敷いて寝る 4才の子供と一緒に寝る
【質問10】新しい寝具の取扱について（複数可）（※ 提案する寝具の重量目安にします） ※	---寝具の上げ下ろしは？-------- 毎日 / ほぼ毎日する時々する（週に1～2回ほど）たまにする（1か月に数回ほど）しない / ほとんどしない（1年に数回） ---運び方は？（移動しない方は不要）-- ほぼ動かさないが、使用後折りたたむ同じ部屋で軽く移動する程度ガッツリと持ちかかえて収納する
【質問11】希望サイズ　（長さ約１９３cm） ※	シングル　（約９５cm幅）セミダブル（約１１７cm幅）ダブル　　（約１３５cm幅）ナローシングル（約６８cm幅）
【質問12】その他、睡眠や寝具選びのお悩み事や当店へのご質問等、自由にご記載下さい。	（例）他店のブレスエアー製商品との違いがわからない商品ページにあるこの説明が分かりにくかった他店商品（商品名）との選択に悩んでいる
以上です。	下記、確定ボタンを押し画面に沿って送信して下さい。（確定ボタンを押し、画面がかわるまで5秒ほどお待ち下さい）この後、ご登録頂いたメールアドレスへ自動返信メールをお送りします。届かない場合は、恐れ入りますが当店までご連絡下さい。
当店記入欄：提案番号
当店記入欄：提案商品１
当店記入欄：提案商品２
当店記入欄：備考

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【質問３】以下、あてはまるものにチェックして下さい。（複数可） ※	寝ようと思っても寝付けない寝ていても途中で起きてしまうまだ眠っていたいのに早く目が覚める全般的に眠りが浅い起床後、午前中に眠たくなる上記の問題は特にない
【質問４】就寝中や起床時に体の苦痛を伴う悩みがある方は詳細を教えて下さい。（腰痛は特に詳しく）	（例）坐骨神経痛で長年にかけて腰の痛みに悩んでいる横向き寝の時に肩が痛い腰が痛くてあお向きで寝れない朝起きた時に腰が重い枕が合っていないのか、朝起きると首が張っている
	≪Q5～Q7 今お使いの寝具について≫
【質問５】利用年数 ※
【質問６】今お使いの寝具の特徴（ベッドマットレスを引き続き使用する方は、ベッドマットレスの詳細を教えて下さい） ※	商品名、メーカー名、店舗名（例：ニトリ等）、購入価格（例：2万円くらい）、寝具の材質（低反発、ウレタン、綿、和式布団など）
【質問７】その寝具を選んだ背景/理由 ※	（例）腰痛対策にと思って買った特にこだわらず、近くの量販店にあるものを購入した
	≪Q8～Q11 新規購入について≫
【質問８】新しい寝具を検討する背景/理由（※詳細を記載頂くと、より最適な提案が可能です） ※	（例）カビが発生したからヘタリで腰痛が発生したから
【質問９】新しい寝具の使い方（複数可） ※	畳に直接敷くフローリングに直接敷くカーペット/ラグに直接敷くスノコの上に直接敷くベッドフレームの上に直接敷くベッドマットレスの上に重ねて使う布団の上に重ねて使う
その他、使い方について特記することがあればご記載下さい。	（例）家族３人で２枚並べて使用、２枚とも同じ高さを希望畳の上にスノコを敷いて寝る 4才の子供と一緒に寝る
【質問10】新しい寝具の取扱について（複数可）（※ 提案する寝具の重量目安にします） ※	---寝具の上げ下ろしは？-------- 毎日 / ほぼ毎日する時々する（週に1～2回ほど）たまにする（1か月に数回ほど）しない / ほとんどしない（1年に数回） ---運び方は？（移動しない方は不要）-- ほぼ動かさないが、使用後折りたたむ同じ部屋で軽く移動する程度ガッツリと持ちかかえて収納する
【質問11】希望サイズ　（長さ約１９３cm） ※	シングル　（約９５cm幅）セミダブル（約１１７cm幅）ダブル　　（約１３５cm幅）ナローシングル（約６８cm幅）
【質問12】その他、睡眠や寝具選びのお悩み事や当店へのご質問等、自由にご記載下さい。	（例）他店のブレスエアー製商品との違いがわからない商品ページにあるこの説明が分かりにくかった他店商品（商品名）との選択に悩んでいる
以上です。	下記、確定ボタンを押し画面に沿って送信して下さい。（確定ボタンを押し、画面がかわるまで5秒ほどお待ち下さい）この後、ご登録頂いたメールアドレスへ自動返信メールをお送りします。届かない場合は、恐れ入りますが当店までご連絡下さい。
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