【当店商品をご利用中　ネムリエ診断】
全12問（所要時間約5～10分です）

下記のフォームに記入して「確定」ボタンをクリックしてください。（※は必須項目）

【質問１】 以下の情報を教えて下さい。 （※ご利用中の当店商品を調べるため）
お名前 ※
購入時のお名前（上記と同じ場合は不要です）
メールアドレス ※
携帯番号（ハイフンは不要です） （※ メールがエラーとなった際の代替連絡用として） ※
購入時のご住所（区市町村まで） ※	（例）東京都品川区
【質問２】 使う方の基本情報 （※最適な寝具の硬さを提案するため）
性別 ※	男性 女性
年齢 ※	5歳未満 6～12歳 13～15歳 16歳～19歳 20代前半 20代後半 30代前半 30代後半 40代前半 40代後半 50代前半 50代後半 60代前半 60代後半 70代前半 70代後半 80代前半 80代後半 90歳以上
身長 ※	100cm未満 100～150cm未満 150cm前半 150cm後半 160cm前半 160cm後半 170cm前半 170cm後半 180cm前半 180cm後半 190cm以上
体重 ※	10㎏未満 10～20㎏未満 20～30㎏未満 30～40㎏未満 40㎏前半 40㎏後半 50㎏前半 50㎏後半 60㎏前半 60㎏後半 70㎏前半 70㎏後半 80㎏前半 80㎏後半 90㎏前半 90㎏後半 100㎏前半 100㎏後半 110㎏前半 110㎏後半 120㎏前半 120㎏後半 130㎏前半 130㎏後半 140㎏前半 140㎏後半 150㎏前半 150㎏後半 160㎏以上
	Q3～Q4 ≪利用中の当店寝具について≫
【質問３】 今までのローテーション回数 ※	1度もしていない 1回 2回 3回 4回以上
【質問４】 当店寝具の寝心地について （購入当初と現在の比較も含む） ※	（例） 使い始めは腰痛が改善したが、最近また痛くなってきた あお向け寝はしやすいが、横向き寝は肩が痛い
腰痛や肩こり等、痛みでお悩みの方はその詳細を教えて下さい。	（例） 持病の坐骨神経痛は改善しない 朝起きると首や肩が張っている 横向き寝だと肩が痛い（しびれる）
	≪Q5～Q11 新規購入について≫
【質問５】 診断を受ける背景/理由 ※	（例） ヘタリが気になりだし、これを機にもう少し硬くしたい 今使っている寝具と組み合わせて寝心地を良くしたい
【質問６】 新しい寝具/中芯購入のご予算目安（複数可） （※ 提案選定の目安にします） ※	現行品の価格帯より少し安く 現行品の価格帯と同じくらい 現行品より、少し優れた寝心地や耐久性を希望 価格よりもベストな寝心地の提案が欲しい（上限10万円以内）
その他、ご予算について特記することがあればご記載下さい。
【質問７】 提案について（複数可） ※	中芯交換を希望 現行品と新品の2枚重ね使いを希望 現行品との買い替えを希望 新規で買い替えを希望 その他
【質問８】 新しい寝具の硬さ （購入時の硬さと対比して下さい） ※	現在使っている寝具よりやや柔らかく 現在使っている寝具と同じくらい 現在使っている寝具よりやや硬く 現在使っている寝具より硬く
【質問９】 新しい寝具の使い方（複数可） ※	畳に直接敷く フローリングに直接敷く カーペット/ラグに直接敷く スノコの上に直接敷く ベッドフレームの上に直接敷く ベッドマットレスの上に重ねて使う 布団の上に重ねて使う
その他、使い方について特記することがあればご記載下さい。	（例） 家族３人で２枚並べて使用、２枚とも同じ高さを希望 畳の上にスノコを敷いて寝る 4才の子供と一緒に寝る
【質問10】 新しい寝具の取扱について（複数可）（※ 提案する寝具の重量目安にします） ※	---寝具の上げ下ろしは？-------- 毎日 / ほぼ毎日する 時々する（週に1～2回ほど） たまにする（1か月に数回ほど） しない / ほとんどしない（1年に数回） ---運び方は？（移動しない方は不要）-- ほぼ動かさないが、使用後折りたたむ 同じ部屋で軽く移動する程度 ガッツリと持ちかかえて収納する
【質問11】 希望サイズ ※	シングル・同サイズ中芯 セミダブル・同サイズ中芯 ダブル・同サイズ中芯 ナローシングル・同サイズ中芯（幅約68cm）
【質問12】 その他、睡眠や寝具選びのお悩み事や当店へのご質問等、自由にご記載下さい。	（例） 他店のブレスエアー製商品との違いがわからない 商品ページにあるこの説明が分かりにくかった 他店商品（商品名）との選択に悩んでいる
以上です。	下記、確定ボタンを押し画面に沿って送信して下さい。（確定ボタンを押し、画面がかわるまで5秒ほどお待ち下さい） この後、ご登録頂いたメールアドレスへ自動返信メールをお送りします。届かない場合は、恐れ入りますが当店までご連絡下さい。
当店記入欄：提案番号
当店記入欄：提案商品１
当店記入欄：提案商品２
当店記入欄：備考

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